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糖尿病如何治疗

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发表于 2022-7-7 17:18:53 | 显示全部楼层 |阅读模式
糖尿病是由胰岛素分泌受损以及各种不同程度的外周胰岛素抵抗所致的高糖血症。治疗方法有饮食控制,体力活动,及降糖药物的使用,包括胰岛素和口服降糖药。有效的降糖治疗可以延缓并发症的发生。
治疗
• 饮食与运动治疗
• 1型糖尿病:胰岛素
• 2型糖尿病:口服降糖药物,注射胰高血糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、胰岛素,或者两者联合
• 为预防并发症,常用肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统阻断剂(ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂)、他汀类药物和 阿司匹林
根据《默沙东诊疗手册》的表述,糖尿病的治疗包括生活方式的改变和药物治疗。 1型糖尿病患者需使用胰岛素。 一些2型糖尿病患者如果能够单靠饮食和运动来维持血糖水平,则可以避免或停止药物治疗。
治疗目标与方法选择
糖尿病的治疗是控制高血糖以改善症状及预防并发症,同时还要尽量减少低血糖发作。
血糖控制的目标是:
• 餐前血糖维持在80~130mg/dL(4.4~7.2mmol/L)
• 餐后(餐后1至2小时)血糖峰值<180 mg="" dl(10="" mmol="">
HbA1C水平<>
葡萄糖水平通常由 家庭监测 毛细血管血糖(如指尖)来确定,并维持HbA1C 水平 < 7%。对有些患者,如老年人;预期寿命较短者;反复发生低血糖,特别是无症状低血糖者;以及不能陈述低血糖症状者(如幼儿、痴呆患者),血糖控制不宜过严,上述治疗目标也应加以修正。相反,如果可以在不发生低血糖的情况下达到HbA1C目标值,供应商可能会建议对特定患者实施更严格的HbA1C目标(<6.5%)。>
对于所有的患者来说,最重要的是糖尿病教育,有关饮食与运动的指导,及血糖监测。
所有1型糖尿病患者均需应用胰岛素。
血糖轻度升高的2型糖尿病患者应尝试饮食、运动治疗,如果生活方式的改变不能奏效,可使用一种 口服降糖药,如疗效仍不理想,可再加用一种和/或GLP-1受体激动剂(联合治疗),当服用≥2种降糖药仍不能达到治疗目标时,则应使用 胰岛素。二甲双胍通常是第一种使用的口服药物。对于没有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者,没有证据支持使用特定药物或一类药物;这个决定常常要考虑到副作用、便利性和患者的偏好。对于动脉粥样硬化性心血管疾病患者,建议使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂。
对于诊断时血糖已明显升高的2型糖尿病患者,应同时予以改变生活方式和一或数种口服降糖药治疗。
2型糖尿病患者如伴有妊娠或有急性代谢失代偿性表现者,如 高渗高血糖状态或 糖尿病酮症酸中毒 (DKA),治疗一开始即应使用胰岛素。严重的高血糖(血糖>400毫克/分升)患者可能对在 胰岛素治疗一个短暂的时期血糖水平正常后的口服治疗反应较好。
对糖调节受损的患者应提供咨询服务,告知其发展为糖尿病的风险,以及改变生活方式对预防糖尿病的重要性。 应密切监测DM症状的发展或血糖升高。 理想的随访间隔尚未确定,但每年或每两年检查一次可能是合适的。
患者教育
对于优化治疗至关重要,内容包括糖尿病的病因;饮食;运动;药物;指尖血糖的自我监测;以及低血糖,高血糖及糖尿病并发症的症状和体征。对于1型糖尿病患者应教会他们如何调节 胰岛素 剂量。此种教育在患者每次就诊或住院时均应加以强化。 一般由糖尿病专科护士及营养师来实施的正规糖尿病教育项目效果通常很好。
饮食
根据各人情况调整饮食可以帮助患者控制血糖波动,对2型糖尿病患者来说,还可降低体重。
一般来说,所有患者均需接受有关饮食方面的教育,即饱和脂肪和胆固醇含量应低,碳水化合物含量应为中等,最好是来自纤维含量高的全谷物。虽然饮食中的蛋白质和脂肪能够产生热量(使体重增加或减轻),但是只有碳水化合物能直接影响血糖水平。对于一些患者来说,低碳水化合物,高脂肪的饮食短时间内能够改善血糖控制,但其远期安全性还不能确定。
1型糖尿病患者应采用碳水化合物计算法或碳水化合物交换系统来使 胰岛素剂量与碳水化合物摄入量相匹配,使胰岛素的补充更符合生理要求。“计算”每餐中的碳水化合物含量是为了计算餐前所需的胰岛素剂量。例如,若碳水化合物-胰岛素比值(CIR)是15g:1单位,每进食15g碳水化合物需要1单位速效胰岛素。 这些比例在不同的患者之间会有很大差异,这取决于他们对胰岛素的敏感程度,必须针对个体量身定制。 这种方法需要对患者进行细致的教育,能由有经验的糖尿病营养师进行指导效果最好。 一些专家建议使用血糖指数(衡量摄入含碳水化合物的食物对血糖水平的影响)来区分快速代谢和缓慢代谢碳水化合物,尽管几乎没有证据支持这种方法。
2型糖尿病患者应当限制热量摄取,保持饮食规律,增加纤维摄入,限制精制碳水化合物及饱和脂肪。营养专家的建议可以弥补医生意见的不足;患者以及为患者准备饮食的人均应接受指导。
运动
在运动锻炼时患者应逐渐增加活动量直至达到可以承受的水平。 有氧运动和抗阻力训练已被证明可以改善2型糖尿病患者的血糖控制,一些研究表明,二者的组合训练优于单独进行某一项运动。有糖尿病且没有身体限制的成年人,应至少每周运动150分钟(至少3天一次)。
对于那些在运动中出现低血糖的患者,应建议他们检测血糖,并且摄入适量碳水化合物,或者视需要降低胰岛素剂量,以使其血糖在运动前稍高于正常水平。在剧烈运动时若出现低血糖症状,应即时补充碳水化合物,通常为5~15g蔗糖或其他单糖。
对于已知或可疑的心血管疾病患者,应在开始锻炼前先进行 运动负荷试验 。 对于有糖尿病并发症的患者,如 神经病变和视网膜病变,运动目标可能需要修改。
体重下降
对于糖尿病伴肥胖患者,医生应开一些可能促进体重减轻或尽可能保持中性体重的糖尿病药物。其他减肥药,包括奥利司他、氯卡色林、芬特明/托吡酯和纳曲酮/安非他酮,作为综合减肥计划的一部分,可能对特定患者有用,尽管氯卡色林只能短期使用。奥利司他,一种肠道脂酶抑制剂,可减少饮食中脂肪的吸收;降低血脂,并有助于减肥。氯卡色林是一种选择性血清素受体激动剂,该药能引起饱足感、减少食物摄取。芬特明/托吡酯是一种复方制剂,可以在大脑中通过多种机制抑制食欲。大多数药物均已被证实能显著降低HbA1C.
在用其他方法减肥效果不佳的糖尿病患者中,外科治疗如胃切除或旁路术,也可起到减肥和改善血糖的作用(与体重减轻无关)。
足部护理
定期接受专业足部护理,包括修剪脚趾甲和胼胝,对感觉缺失或循环损伤的患者非常重要。应该建议这些患者每天检查足部的裂纹、龟裂、胼胝、鸡眼和溃疡。每日应用微温水及无刺激性的香皂洗脚,轻轻揉擦务使完全干燥。 润滑剂(如羊毛脂)应涂在干燥、有鳞的皮肤上。 非药物足粉适用于潮湿的脚。脚趾甲最好由足科医生修剪,直行剪切,不要太接近皮肤。不可在皮肤上使用橡皮膏和胶带、刺激性化学药品、鸡眼膏、水瓶和电热垫。患者应每日更换长袜,不要穿过紧的衣服(如吊袜带,有紧绷弹力顶圈的短袜或长袜)。
鞋子应合脚、宽松、不露后跟或脚趾,并应经常更换。如有足部畸形(例如,曾截除脚趾、槌状趾、拇囊炎)应穿特制的鞋子以减少创伤。避免赤脚行走。
神经性足溃疡患者应避免负重,直到溃疡愈合。 如果不能,他们应该穿戴适当的矫形保护。因为大多数神经性溃疡患者仅有轻微或完全没有大血管闭塞,清创术和抗生素常可使溃疡较好愈合,从而可避免进行大型手术。溃疡愈合后,应使用适当的鞋垫或特制的鞋子。对顽固性病例,特别是有 骨髓炎者 ,可能需要手术切除跖骨头(压力的来源),切除病变的足趾或行经跖骨截肢术。神经性关节病通过使用矫形装置常可获得满意疗效(例如,短型腿支架、成型鞋、海绵橡胶足弓垫、拐杖、假肢等)。
疫苗接种
最后,所有的糖尿病患者均应接种肺炎链球菌疫苗Streptococcus pneumoniae (每年一次)和流感病毒疫苗(每年一次)。
监测
通过监测血液中以下物质的水平来控制糖尿病
• 葡萄糖
• HbA1C
• 果糖胺
使用指尖血、试纸条和血糖仪进行血糖的连续自我监测是最重要的。 它可以帮助患者调整饮食摄入和胰岛素给药,并帮助医生推荐调整药物的时间和剂量。
有许多不同的血糖仪可供选择。 几乎所有的检测都需要试纸条和刺穿皮肤获取血样的方法。 大多数都配有控制解决方案,需要定期使用,以验证仪表校准无误。患者可按照血糖仪的性能进行选择,如测试所需的时间(通常5~30秒),显示屏的大小(大屏幕适用于视力差者),以及是否需要校准。可在其他部位(如手掌、前臂、上臂、腹部和大腿)采血的血糖仪也有供应,在这些部位采血不像指尖那么痛。
连续血糖监测系统 利用皮下导管提供实时检测结果,可对低血糖、高血糖或血糖水平快速变化发出警报。这样的设备很昂贵。 但是,它们的应用正变得越来越普遍,最新的版本不需要每天进行指尖葡萄糖测试来校准血糖监测仪。它们对1型糖尿病患者和那些没有意识到低血糖的患者或夜间低血糖症患者特别有用。
血糖控制较差以及那些改用新药或调整现用药物剂量的患者,应当自我监测1次/天(通常在早上空腹时)到≥5次/天,取决于患者的需要,可能,和治疗方案的复杂程度。大多数1型糖尿病患者可受益于至少4次/天的自我血糖监测。
HbA1C水平反映最近3个月中的血糖控制情况,因而可用以评估随访间期的血糖控制水平。1型糖尿病患者每年应检测四次HbA1C血糖稳定的2型糖尿病患者每年至少应检测2次,若血糖控制较差应增加检测次数。HbA1C家庭监测套装对能够严格遵照使用说明进行操作的患者相当实用。
HbA1C值所反映的血糖控制水平有时与每天测得的血糖值不符,这可能是由于HbA1C假性升高或假性正常。HbA1C假性升高可发生于RBC周转率降低(见于铁、叶酸、维生素B12B12 缺乏性贫血),服用大剂量阿司匹林,以及血中酒精浓度过高。HbA1C假性正常发生于RBC周转率增高,如溶血性贫血和血红蛋白病(如HbS,HbC)或是出现在上述缺乏性贫血的治疗过程中。在 慢性肾病4期和5期患者中 , HbA1C与血糖之间的相关性较差,这些人群的HbA1C可能是假性降低。
果糖胺的主要成分是糖化白蛋白,但也包含其他糖化蛋白,可反映测定前1~2周的血糖控制水平。果糖胺监测可用于糖尿病的强化治疗阶段以及Hb有变异或RBC周转率增高(导致HbA1C假性结果)的患者,但该方法目前主要用于研究工作。
尿葡萄糖 监测不准确,不值得推荐。1型糖尿病患者如遇下列情况应自行测定尿酮:有酮症酸中毒的症状、体征或诱发因素,如恶心或呕吐,腹痛,发热,感冒或流感样症状,或自我监测发现持续高血糖(>250~300 mg/dL [13.9 to 16.7 mmol/L]))。
胰腺移植
胰腺移植和 胰岛细胞移植是输送胰岛素的替代手段,两种技术都能有效地为胰岛素缺乏患者(1型)移植生产胰岛素的β细胞。 在别处讨论适应症、组织来源、手术方法和这两种方法的局限性。

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